他人代签名
代签名是指在投保书、健康告知、授权委托书、保单回执及各类变更申请书等保险资料上,保险公司规定需客户(投保人、被保险人、受益人或监护人)亲笔签名却非本人签名的。如果违反了此规定,缺少亲笔签名这个要件,保险合同便不成立,理赔更是无从谈起。
马女士去年为丈夫投保了一份重大疾病保险。当时由于丈夫到外地出差,并且代理人也没有提出异议,马女士就代丈夫在保单上签了他的名字。但是今年马女士的爱人突然患了急性心肌梗,当她向保险公司提出索赔时,保险公司却以保险单签名不真实、保险合同不成立为由拒绝赔付。
为了避免不必要的麻烦和纠纷,即使夫妻,也不能想当然地代签投保人的名字,以免日后陷于被动。实在无法亲笔签名,需由他人代签的,在代签保险单时也一定要取得对方的书面授权书。如果已经代签名,要马上与保险公司联系,与保险公司协商解决。
观察期内发生保险事故
观察期又叫等待期,是指在保险合同签订后的一段时间内(通常为3个月到1年),如果被保险人患合同规定的疾病,或者因疾病身故,保险公司不承担赔偿责任。这种情况在健康保险中最为常见。
黄先生2004年8月15日购买了一份某保险公司重大疾病保险,规定观察期为90天。2004年10月8日,黄先生被查出患有肝癌。通过翻阅相关条款,黄先生了解到,重大疾病保险是及时给付型保险,只要医院确诊就可以提前获得足额保险金。于是他在2004年10月13日向保险公司提出理赔请求。保险公司查看保单情况后,以该保单还在观察期内,不需要承保为由拒绝赔付。
没有过观察期即意味着保险合同没有正式生效,投保人无法得到相应的赔偿。之所以会有这项规定,是保险公司基于防范风险的考虑,也防止带病投保造成对健康体投保人的不公平。观察期一般是在被保险人在首次投保时,从合同生效日算起,一般只适用于第一个保险年度,对于可续保单来说,续保年度不再有等待期。
医疗费用重复索赔
部分保险产品的赔付,依据的是补偿性原则。对因保险事故造成的损失,根据实际损失情况进行补偿,不会让投保人从损失补偿中获利。
郭女士以前买过意外险并经历过出险事故,虽然保险公司对其进行了赔付但最后的赔付额并没有完全补足付出的医疗费。因此郭女士就想再多买一份医疗费用险,哪怕出险后保险公司不能全赔但却可以得到两份赔偿。2007年初她又在另外一个保险公司买了一份附加医疗费用保险。2007年12月,郭女士在餐厅就餐时被餐厅上方掉落的盘子击中头部入院治疗。她顺利地在第一家保险公司得到了赔付,但她到另外一个保险公司进行索赔时被告知拒绝赔偿。
2006年9月1日起实施的《健康险管理办法》第4条第4款规定,“费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。”即数家保险公司给付的保险金额最终不会超过实际在医院办理出院手续结账时已经用去的金额。
另外,目前住院医疗费用型保险大都是以城镇基本医疗保险为基础,城镇基本医疗保险中的自费药、一些特殊检查费按比例自付的部分,商业医疗保险也一样不能报销。
理赔材料不齐备
保险公司对事故的性质认定,对损失的补偿程度,在很大程度上依靠申请人提供的相关证明材料。如果材料不全,保险公司就无法对事故进行判断,而有些材料丢失或短期内难以取得,就会造成理赔延迟,严重者在保险有效期内会导致索赔失效。
李先生2007年给自己的孩子买了一份住院医疗保险,有效期为10年。2007年年底,李先生的孩子因为肺结核住院治疗,前后共半年时间,治疗费用4.5万元。出院时只拿了张发票就回家了,安顿好孩子之后李先生想到了为孩子购买的医疗保险,随即向保险公司提出理赔申请,在随后申请保险理赔时发现要补交病历、费用清单等资料,于是又跑了几次医院。折腾的筋疲力尽。按照他的话说,补办这些手续甚至比照顾孩子还让他觉得累。
为了让理赔更顺利、迅速,在发生事故后,就应马上向保险公司询问需要哪些理赔资料,并按照要求认真准备,理赔时一次提交齐全,免得给自己既添麻烦又误事。
遗漏必要手续
很多理赔纠纷都是由于投保人不了解保险条款,或未能按照理赔所需要的批转手续或正规程序而导致的。例如未办理转让手续等现象,都可能造成不必要的理赔矛盾。
2006年7月,胡某以8万元价格从郎某处购买一辆轿车,该车登记车主为郎某。2006年5月,郎某为该车投保5万元第三者责任险,期限自2006年5月15日零时起至2007年5月15日零时止。胡某购买该车后未办理车辆过户登记手续,也没通知保险公司。2006年11月5日,胡某驾驶该车发生交通事故,造成1人死亡。经交警认定,胡某承担全部责任。索赔时,保险公司以胡某购买该车未及时通知保险公司且未办理保险转批手续而拒绝赔偿。
《保险法》第34条规定:“保险标的的转让应当通知保险人,经保险人同意继续承保后,依法变更合同。”保险标的的转让(转卖、转让、赠与、变更用途等),多见于财产保险,如车险、家财险。因此,发生车辆、房屋转让时,一定要按保险合同的约定书面通知保险公司并办理批转手续。